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失智症照護指南

·      作者：邱銘章、湯麗玉

·      出版社：原水

• 出版日期：2006年10月25日

前言：

         根據世界各國對失智症盛行率的調查，在65歲以上的老年人口中，約有5~6%的老人患有失智症。每增加5歲，盛行率就大約增加一倍。也就是說85歲或90歲的人口中，每3~4個人就有一個人患有失智症！

        但失智症卻常被人忽略。失智症患者所表現出來的行為，常被解讀成「單純只是老化的正常現象」，卻不知一個失智症患者，其實是非常需要接受診斷、治療與照顧的。且由於失智症的特性，使得家屬在照護之路上備感艱辛。

        本書從最基本的認識失智症開始，介紹失智症的種類、診斷及治療，更有大量的照護建議，讓讀者了解失智症在照護上需要注意的事項及環境。 

一、 準備篇

1-1認識失智症

        失智症的定義，患者必須符合「具有記憶及其他認知功能障礙，且其嚴重程度須足以影響其社會及職業功能」的特點。

        上述「其他認知功能障礙」包括：語言能力、視覺空間技巧、操作執行能力、失用症、失識症、計算能力、抽象思考能力。失智症可以分成四大類，分別是退化性失智症、血管性失智症、混合性失智症，以及其他因素導致之失智症，如表一。

        目前為止，失智症的形成原因尚未非常確定，但可以知道高齡、家族史、女性、教育程度低和一些其他疾病，例如：高血壓、高膽固醇、糖尿病…等，都是失智症罹患的高危險群。

1-2 失智症的初期徵兆及行為

       美國失智症協會列舉了十大現象提供參考。

1.  記憶減退，影響生活與工作。

2.  無法勝任原本熟悉的事務。

3.  言語表達出現問題。

4.  喪失對時間、地點的概念。

5.  判斷力變差、警覺性降低。

6.  抽象思考出現困難。

7.  東西擺放錯亂。

8.  行為與情緒改變。

9.  個性改變。

10. 活動及開創力喪失。

        失智症患者初、中、晚期的各種徵狀，依患者的實際情形各有不同，其行為徵狀包含遺忘、誤認、情緒轉變、個性多疑、言語表達困難、迷路、妄想、視幻覺、徘徊或躁動、生活障礙、睡眠障礙…等。

1-3 失智症治療

         失智症的治療方式依其病因而有所不同，所以應先找出導致失智的原因。值得一提的是，失智症可運用的藥物種類很多，包含因病因性治療、認知功能藥物治療及針對行為及精神症狀治療，但主要目的在延緩病情惡化，尚缺乏可以治療或阻止病情惡化的藥物。除了藥物治療還包含物理的治療方式，如下：

1.   照光治療－光線對人體具有相當大的作用，一來可以穩定情緒，減少憂鬱症的發生，二來可以幫忙大腦調整生理時鐘，使人體作息趨於規律。

2.   團體治療－團體的社交互動，可協助病患與他人建立友誼，讓病患的人際需求被滿足。

3.   適量的運動－白天睡太多，晚上就會睡不著而起來遊走。適量的活動能消耗患者多餘的體力，有助患者夜晚的安眠。

4.   懷舊治療－多半是用團體活動的方式來進行，通常會利用一些舊時的物品或器具，引導病患發言，並藉此產生與他人的互動。

5.   認知訓練－專業人員設計認知遊戲幫助患者動動腦，可減緩功能退化。

6.   現實導向－可以經常讀報給失智者聽，讓他知道現在發生了什麼事。

        其他還有音樂、藝術、園藝等療法，都對患者有所助益。

1-4 利用的資源及照護方式

        失智症患者會帶給照護者以及家人諸多的改變和傷痛，也對生活造成巨大影響，因此可充分利用相關資源及福利，可讓照護歷程更為圓滿。失智患者可能使用到的社會福利包括：身心障礙福利、老人福利、重大傷病卡…等。也可使用社區資源，包括日間照顧（護）中心、護理之家、養護機構、居家服務、居家護理、喘息服務…等。

        決定合適的照護方式除了心態上的照護意願，照護前還需詳細評估彼此的能力。考量的因素包含經濟問題、工作情況（是否具有彈性可應付各種失智患者的狀況）、家庭狀況（詢問家中其他成員的意見）、居住環境（空間是否能再多住一個患者）、照顧的能力（是否有足夠的耐心、彈性和對患者過去的背景及喜好是否了解）。

        妥善運用社會資源才是雙贏策略以及負責任的作法。

二、實戰篇

2-1 失智症的照護原則

        照顧一個失智症患者是辛苦的，因為患者除了會發生因正常老化而產生的疾病、行動等問題之外，有更多時候他們的行為會讓人覺得「不可理喻」或「難以忍受」。因此照護失智症患者，可遵照以下原則：

1.    提供熟悉而穩定的生活環境，安排規律的生活作息。

2.    把焦點放在患者的能力與長處。

3.    引導患者多參與生活事物。

4.    交付病患簡單的工作，開發新的能力。

5.    幫助病患維持尊嚴及價值感。

6.    減少與病患的衝突，與他維持良好的溝通。

7.    注意患者的安全，防止意外發生。

8.    讓親友、鄰居了解家中有失智症患者及其病況。

9.    依照患者的獨特性及病程改變照護方式。

2-2 問題行為及日常生活障礙的照護方式

        失智症患者中，大概有9 0％以上的患者會出現問題行為，這些問題可能不會同時出現在一個患者身上，且依病患的病程不同會有嚴重程度的差異。

n      妄想－很常見於中、重度失智症患者的症狀，它是一種「不實，但令患者深信不疑的想法」。妄想的內容非常多元，歸納為有人偷他的東西、認為自己房子不是自己的房子，吵著要回家、覺得被遺棄或被害…等。因此在照護上重要的是了解患者的需求，同理他的感受，然後以他感興趣的事物試著轉移他的注意力。

n      幻覺－路易氏體、血管型失智症或阿茲海默型的失智症患者到了中、重度時，產生幻覺的機率相當大，尤其是路易氏體型的患者，發生幻覺的情況特別普遍且強烈。失智症患者的幻覺與精神病患的有些不同，精神病患是以「聽幻覺」為主，但失智者通常會發生「視幻覺」的現象。其幻覺內容相當多元，可能包括看到熟人、已逝去的親人、陌生人、小孩、動物、昆蟲、蛇等。因此在照護上若是反光造成的問題，可用窗簾把窗子蓋起來，或把玻璃換成毛玻璃或白霧玻璃；加強夜間室內的照明，也可減少幻覺的發生。

n      情緒障礙－情緒問題包括：情緒低落憂鬱、焦慮及恐懼、害怕落單、嚴重依附照護者，因此在照護上儘量安排患者有興趣的、能參與的活動以減少重複的頻率，可考慮到日照中心參與活動。

n      遊走及走失－遊走指的是失智症患者一種漫無目的的走動行為，使得患者走失或迷路，甚至進入不安全的環境，對自己造成傷害。遊走的現象會發生在各個類型的失智症患者身上，有將近六成的失智症患者會有不同程度的遊走行為，因此在照護上減少環境中噪音與混亂的狀況，若環境許可，可設置一個循環性的、安全的遊走通道，並用窗廉或屏風將主要出入口遮蔽起來，以免患者看到門就想出去，而門窗應加鎖，或採用不易打開的鎖閂裝置，或再出入口加裝風鈴或感應器。

n      不適當的行為－包括一再重複之活動、不適當地收或藏東西和不適當的行為。因此在照護上不要有太激烈的反應，並溫柔而堅定地轉移他的注意力。

n      暴力或攻擊行為－患者會出現暴力行為，通常是因為被勉強或被阻擋做某事，感覺受挫而產生的反應。尤其到了中後期更可能會變得易怒、激動或因為幻覺而有暴力行為。其產生原因包括：喪失對社會行為及是非判斷的能力；無法接受負面的感覺或挫折；容易誤解別人的語言及行為。

n      拒絕行為－病患到了後期往往會成為「永遠的反對黨」，不想吃飯、不想洗澡、不想散步…，什麼事都不想做。此時需要家屬更多的耐心及愛心去包容，嘗試用各種可能的辦法引導病患從事一些活動。因此在照護上可營造良好的環境，讓患者較願意去做家人要求的事，也可了解患者背景文化及喜好，針對他所在乎的事務來引導他…等方法。

        當遇到患者的問題行為時，都請照護者或家人記得一個口訣：「順勢、轉彎」，只要好好地利用這個口訣，通常就能化解一些難處理的狀況。如果硬要與患者爭辯，只會收到反效果，反而壞了病患及家屬的情緒。常然如果遇到患者的暴力或不恰當行為時，就不能「順勢」了，而應馬上改變身段、用溫和的方式轉移他的注意力才是。

2-3 日常生活障礙的照護

        在一般原則之外，照護者可能會遇到一些患者的生活障礙，到了中晚期，情況可能會愈趨嚴重。失智者的日常生活障礙不脫飲食、排泄、穿衣、洗澡、睡眠幾項，以下是針對這些問題的建議處理方式。

n      飲食－準備失智者喜愛的食物，食物溫度要適中，選擇適合咀嚼及吞嚥的食物。盡量讓患者在固定的時間、地點、同一位置用餐，用餐環境應舒適，光線充足、環境安靜。

n      排泄－廁所外應有明顯文字或圖片標示，前往廁所的通道應順暢，讓患者易到達及找到，也可準備馬桶於床旁。

n      穿衣－選擇透氣舒適材質，實穿、易穿最重要，應盡量簡化，最好是可直接套上去的款式。

n      洗澡－營造舒適、安全的洗澡環境，去除令患者不安或害怕的物品。

n      睡眠－失智症患者的睡眠障礙隨著他們認知及生活功能的衰退而加重。失智患者夜間醒著的時問變長、醒來次數增加，且其深度睡眠與快速動眼期睡眠時間變短，造成日夜顛倒。應給予規律做息，增加日間的環境刺激量與活動量。

2-4 居家環境安排及注意事項

        失智者由於認知功能的退化，越來越無法照顧自己，身為照顧者必須依失智者在行為與身體功能上的變化，適度調整照顧方式。居家環境設計的原則如下：熟悉的環境、支持性的環境、安全的環境、適度刺激的環境和量身訂作的環境。

2-4-1 客廳的環境

1.   確保室內光源足夠，但勿太刺眼反光，屋內亮度應一致。

2.   牆壁和地面避免採用複雜或令人眼花撩亂的圖樣。

3.   避免使用玻璃門或落地窗，以免失智者誤認為是一個開著的門而誤闖。

4.   將家中物品擺放整齊，家具必須穩固，將尖銳角以防護條包起來，移除阻礙行走的茶几、小椅子，將走道淨空。

5.   桌上不要有易倒、易碎的物品，並將危險及貴重物品收納於長者看不到或拿不到的位置，必要時予以上鎖。

6.   避免使用延長線，及所有未使用電源插座須用兒童安全插頭蓋住。

2-4-2 臥室的環境

1.   臥室應盡量安排在地面層，若不得已必須在樓層上，應注意窗戶、陽台等的安全性，避免意外跌落。

2.   夜裡可使用小夜燈，特別是在通往廁所的走道上，使目標明顯易到達。

3.   對於上下床較不方便的失智者，可將床靠牆或將床墊放在地板上，並在床旁放置穩重的傢俱以利扶持，可避免上下床跌倒的事件。

4.   可採用安全性較高的電暖器。

2-4-3 廚房的環境

1.    可安裝具安全開關的瓦斯爐，以及瓦斯外洩偵測器，並定期檢查滅火器及各式偵測器是否正常運作。

2.    尖銳的器具如菜刀、剪刀應放在有安全鎖的櫥櫃中，清潔劑也要收好。

3.    滾燙的食物放在安全處，避免失智者因缺乏判斷力而燙傷。

4.    地板要注意防滑，必要時可將廚房門加鎖或用屏風遮蔽，避免失智者進入。

2-4-4 浴廁的環境

1.    在廁所外貼上「廁所」兩大字，或者貼一張馬桶的圖片，另外隨時把廁所的門打開，令失智者可以容易地找到廁所。

2.    保持浴室地板乾燥，或貼上止滑條，以免滑倒。

3.    避免讓失智者單獨留在浴室。在浴缸或淋浴間貼上止滑條，在浴缸和馬桶座旁設置扶手，且扶手顏色應和牆壁成對比，使其明顯易見。

4.    使用定溫水龍頭最為理想，避免燙傷。

5.    使用夜燈，讓失智者晚上容易找到廁所。

2-4-5 出入口的環境

1.     避免使用小地毯，且出人口可使用粗質的止滑板或貼上止滑條，以防失智者跌倒。

2.     避免堆積雜物，以營造無障礙出入通道。

3.     住家人口應容易辨識，如標示姓名或放上失智者熟悉的裝飾。

4.     對於有走失之虞的失智者，可以用屏風或大型掛圖、壁畫、海報將門口遮起來，讓失智者不容易找到出口，並在門口安裝需要技巧才能打開的鎖，避免失智者在家人小注意時自行出門。

2-4-6 樓梯的環境

1.     注意樓梯間的照明，避免太暗看不清階梯或太亮造成反光。

2.     階梯要注意防滑，以防病患失足滑倒，可在樓梯靠牆邊加裝扶手、每階梯貼上明顯的止滑條。

3.     樓梯問勿堆積雜物，以利通行。

2-4-7 庭園的環境

1.     庭園植物應不具毒性，也不要帶刺，避免失智者誤食或受傷。

2.     使用和庭院綠化相稱的圍牆或籬他，避免失智長者直接看到戶外而有想 往外走的衝動。

3.     庭院可設置迴路供失智者遊走，沿路可設置吸引其興趣的物品及可供休息的桌椅。

4.     種植失智者喜歡的花卉、蔬菜，或畜養家畜、寵物，可增加其活動及功能，同時亦可促進失智者與照護者之問的關係。

        因為每位失智者之失智程度、主要症狀及生活習慣不盡相同，且隨著病程發展，需要持續評估及調整，必要時可尋求專業人員的諮詢建議。

三、 自我照護篇

        本章節敘述照護的工作辛苦且漫長，照護者在長期的身心疲勞下，可能成為另一個「隱形患者」。為了不讓這種情形發生，照護者在照顧患者的同時，還要懂得照顧自己，調適自己的身心壓力，除了善用各方資源，讓自己擁有休息的空間外，更要讓自己及家人清楚明白：唯有健康快樂的照顧者，才能提供良好的照護品質。

四、  附錄－失智症相關評估方法說明

4-1 簡易智能測試（MMSE，Mini-Mental State Examination）

        是目前在臨床及研究上，最被廣泛使用的工具，可快速評估老年人的認知狀態。應用於發病初期、進展中及嚴重的阿茲海默患者，並用以評估治療試驗的結果。測試內容包括對時間與地方定向能力、注意力、立即記憶與短期記憶、語言能力、視覺繪圖能力等。

4-2 認知功能障礙篩檢量表（CASI, The Cognitive Abilities Screening Instrument）

      CASI 是一個評估認知功能的工具，可用來區分失智症與非失智症病人，並能監測疾病的進行，並提供認知功能障礙的模式。測試項目包括注意力、計算、短期記憶、長期記憶、時間及空間定向、語言能力、視覺空間結構· 抽象思考、判斷、語言流暢等。

4-3 阿茲海默症評估量表之智能部份（ADAS-Cog）

        此量表是相常基本的評估工具，可藉此觀察疾病的進展及可能的治療效果。ADAS-Cog 比MMSE 更完整及敏感，測試項目中涵蓋下列認知功能：記憶力、語言、定向感、簡單工作（舉止）。

4-4 繪鐘測驗

       「繪鐘測驗」又稱「畫時鐘測驗」，可用來了解接受測試者的視覺空問及建構性方面的概念，是目前分辨阿茲海默症最簡單且有效的方法之一－受測試者會被要求在紙上畫一個圓型時鐘，並填上阿拉伯數字1－12 ，接下來醫師會指定一個時問點（例如9 點40分），請受測試者畫上時針與分針。功能正常者，能畫出數字的正確位置與時間，但功能異常者所畫的時鐘會跟現實有距離，甚至會把代表時間的數字畫出圓框外（如下圖）。

  4-5 臨床失智症量表

        臨床失智症評量包含6個功能項目：記憶、定向感、判斷與解決問題、社區事務、居家功能及嗜好、個人照護等，並將這6個項目分成0~3的五個不同功能程度。0代表健康，0.5帶表疑似或輕微失智，1代表輕度失智，2代表中度失智，3代表重度失智。較嚴重的患者，已無法做有意義的溝通或接受指示動作，則分數CDR＝4代表極重度（深度）失智，CDR＝5代表末期失智。

4-6 結構式臨床失智量表（Structured Clinical Dementia Rating, SCDR）

        用來評估因「認知障礙」而產生的功能退化程度，而其功能退化程度，是與未罹患認知障礙時之功能程度進行比較。此量表可以獲得臨床失智症量表、日常生活活動量表及工具性日常生活量表三項結果。

讀後感想：筆者把失智症的類型、照顧失智者要能掌握照護的原則，遇到問題行為的照護技巧及日常生活可能遇到的障礙都能提供解決的方式及建議，對於想了解失智症或照顧失智症的醫療人員或家屬受益良多。在我論文操作上，進入失智症機構較能知道怎麼跟失智症患者相處及溝通，及對視覺幻覺症狀有初步的了解，並對於失智症相關評估方法有一定的了解，及把失智症相關的評估方法（MMSE、臨床失智症量表和繪鐘測驗）應用在論文上，作為樣本判斷及實驗操作的使用。